Ismétlődő sikertelen beágyazódás (RIF) – egy valós jelenség? Hogyan kezeljük?
Ismétlődő sikertelen beágyazódás (RIF) definíciója
Az ismétlődő sikertelen beágyazódás (RIF) meghatározása az elmúlt évtizedekben jelentősen megváltozott. Míg évtizedekkel ezelőtt úgy határozták meg, mint a terhesség elmaradását több lombikkezelést követően 10 vagy több, 2-3. napos embrió beültetése után, az utóbbi években a beültetett embriók határa lecsökkent 4-re (Coughlan, 2014), vagy akár 3-ra, vagy annál kevesebbre is, különösen, ha jó minőségű blasztocisztákról van szó (Spanish Fertility Society, 2021). Az ESHRE legutóbbi szakmai irányelve bevezette a RIF-küszöb fogalmát: ha egy adott betegnél több embrióbeültetés után a terhesség kumulatív esélye elérte volna legalább 60%-ot, de ennek ellenére mégsem következett be terhesség, akkor RIF kivizsgálás indokoltnak tekinthető. Gyakorlatilag ez már két sikertelen próbálkozás után is megtörténhet, ha jó minőségű blastociszták lettek beültetve (pl. PGT-A tesztelt, vagy petesejtadomanyozasból származó), míg idősebb betegeknél (35-39 éves vagy ≥40 éves) 3-4 vagy akár 6 eredménytelen kísérlet is szükséges e küszöb eléréséhez.
RIF szakmai iránymutatások
Az elmúlt években több olyan iránymutatás is megjelent, mely segíthet eligazodni ebben a vitatott témában. A legutóbbi ESHRE 2023-as iránymutatást egy nemzetközi szakértői munkacsoport állította össze, és a magas színvonalú tudományos vizsgálatok alapján úgynevezett közlekedési lámpás rendszer segítségével sorolta be a lehetséges vizsgálatokat és beavatkozásokat. Bár nagyon kevés vizsgálat kapott „zöld lámpás” besorolást, a „sárga” kategóriába soroltak megfelelő betegfelvilágosítás esetén megfontolhatóak, sőt, néhány klinikán a páciensek kifejezett kérésére vagy egy kutatási projekt céljából még a „vörös” kategóriába soroltakat is elvégezhetik.
Melyek az AJÁNLOTT („zöld lámpás”) vizsgálatok és beavatkozások?
A legújabb ESHRE RIF iránymutatás (2023) szerint „zöld lámpát” kaptak az életmódbeli tényezők értékelése és optimalizálása (elhízás, diéta, dohányzás, alkohol, koffein, stressz), a méhnyálkahártya vastagságának értékelése és optimalizálása (legalább 7 mm vastagságot kell, hogy elérjen) és a trombofília szűrés (a vérrögök képződésére való genetikai vagy szerzett hajlam értékelése, különösen az antifoszfolipid szindróma kizárása).
Melyek az LEHETSÉGES („sárga lámpás”) vizsgálatok vagy beavatkozások?
„Sárga lámpás” besorolást kapott mindkét partner kariotípusának meghatározása (annak megállapítására, hogy van-e kromoszóma-rendellenesség valamelyik szülőnél), a méh üregének vizsgálata 2D/3D ultrahanggal/ hiszteroszonográfiával/ hiszteroszkópiával, az endometrium receptivitásának vizsgálata endometrium-biopsziával (annak ellenőrzésére, hogy a beágyazódási ablak esetleg eltolódott-e), krónikus endometritisz vizsgálata (a méhnyálkahártya krónikus gyulladásának kizárására), pajzsmirigyfunkciós vizsgálatok (pajzsmirigy alul- vagy túlműködés kizárására), a megfelelő progeszteronszint ellenőrzése (a petesejtleszívás előtt vagy az embrióbeültetés napján), preimplantációs genetikai (PGT-A) vizsgálat RIF-betegek esetében (a blasztociszták normális kromoszómális állapotának megerősítésé), és a blasztociszta stádiumú embrióbeültetés (a 2-3. nap helyett az előrehaladottabb 5-6. napon). A fentiek közül számos egyébként is bekerült már a fejlettebb klinikák mindennapos gyakorlatába. Bár az ESHRE iránymutatás ezeket a beavatkozásokat a magas színvonalú tudományos bizonyítékok hiánya miatt opcionálisnak minősítette, a megfelelő betegfelvilágosítást követően még mindig megfontolhatóak.
Melyek a NEM ajánlott („vörös”) vizsgálatok vagy beavatkozások?
„Vörös” besorolást kaptak a D-vitamin meghatározása és -pótlása (annak ellenére hogy D-vitamin pozitív hatással van a termékenységre), a méh mikrobiomjának vizsgálata (a normális baktériumflóra pozitív hatású a beagyazodasra), a különböző immunvizsgálatok és kezelések (a pajzsmirigy autóimmunitás, a méhnyálkahártyában és a perifériás vérben található természetes ölősejtek, méhnyálkahártya T-sejtjeinek, citokinszintek, és KIR-HLA kompatibilitás vizsgálata), az embrió mitokondriális DNS vizsgálata (ez még nagyon kísérleti jellegű), spermium FISH vagy spermium DNS-fragmentáció vizsgálata (a spermiumok minőségének mélyebb kiértékelésében segít) és méhüreg kaparása (a méh üregének óvatos kaparása az embrióátültetés előtt). Míg ezek közül a vizsgálatok közül néhány ígéretes lehet és további kutatásokat igényel (pl. mikrobiom-tesztelés), mások sokkal ellentmondásosabbak (immunvizsgálat és kiegészítő immunkezelések) vagy egyértelműen meg lettek cáfolva (méhüreg kaparás).
Mi a RIF legjobb megközelítése a mindennapi klinikai gyakorlatban?
A reprodukciós tudomány hatalmas fejlődése és a növekvő sikerességi arány ellenére a RIF még mindig mindennapi klinikai problémát jelent, amellyel törődni kell. Jelenleg számos fenti vizsgálatot és beavatkozást csak empirikusan alkalmaznak, erős tudományos bizonyítékok nélkül, különösen azokon a magánklinikákon, melyek folyamatos nyomás alatt állnak, hogy versenyképesek maradjanak és kielégítsék a páciensek minden igényét. A RIF problematikáját még tovább befolyásolja az egyes országok jogi szabályozása, és az egyes klinikák saját gyakorlata és protokolljai is. Jelenleg még mindig az egyes meddőségi szakemberek saját megítélésén múlik, hogy meg lehet-e találni a megfelelő egyensúlyt a fenti vizsgálatok és a kiegészítő eljárások fokozott alkalmazása vagy inkább tudományos bizonyítékokon alapuló megközelítés között.
