Échec d’implantation embryonnaire – définition
La définition de l’échec répété d’implantation embryonnaire (RIF en anglais) a considérablement évolué au cours des dernières décennies. Alors qu’il y a quelques décennies, il était défini comme l’absence de grossesse clinique après multiples cycles de FIV consistant dans le transfert de jusqu’à 10 embryons au stade de clivage (J2-3), ces dernières années, le nombre d’embryons transférés a été réduit jusqu’au 4 (Coughlan, 2014) ou même au moins de 3 quand ils s’agissaient des blastocystes de bonne qualité (Spanish Fertility Society, 2021). La recommandation récente de l’ESHRE a introduit le concept du seuil de RIF: si chez une patiente, à la suite de multiples transferts d’embryons, la chance cumulée de grossesse a déjà atteint au moins 60 % sans résultat, alors les investigations RIF sont justifiées. En pratique, cela peut se produire déjà après deux tentatives infructueuses impliquant des blastocystes de bonne qualité (soit des blastocystes euploïdes testés par DGPI, soit des blastocystes provenant d’un don d’ovocytes), alors que chez les patientes plus âgées (35-39 ans ou ≥40 ans), 3-4 ou même 6 tentatives sont nécessaires pour atteindre ce seuil.
Les recommandations professionnelles concernant le RIF
Ces dernières années, plusieurs recommandations professionnelles ont été publiées afin d’aider à naviguer dans ce sujet controversé. La recommandation de l’ESHRE la plus récente (2023) a été élaboré par un groupe de travail international d’experts qui a classé les investigations et les interventions potentielles à l’aide d’un système de feux de circulation basé sur des preuves scientifiques publiées. Bien que très peu d’investigations ou interventions ont reçu un feu vert, celles de la catégorie jaune peuvent encore être envisagées après une information de la patiente appropriée. Même celles de la catégorie rouge sont proposées dans de nombreuses cliniques pour répondre à la demande croissante des patients ou dans un contexte de recherche.
Quelles sont les investigations et interventions RECOMMANDÉES (vertes) ?
Selon la recommandation récente de l’ESHRE sur RIF (2023), un feu vert est attribué à l’évaluation et l’optimisation des facteurs liés au mode de vie (obésité, alimentation, tabagisme, alcool, caféine, stress), à l’évaluation et l’optimisation de l’épaisseur de l’endomètre (qui devrait être au moins atteindre 7 mm) et au dépistage de la thrombophilie (évaluation de la prédisposition génétique ou acquise aux caillots sanguins, en particulier le dépistage du syndrome des antiphospholipides).
Quelles sont les investigations et interventions FACULTATIVES (jaunes) ?
Un feu jaune est attribué au caryotypage des deux partenaires (pour déterminer s’il existe une anomalie chromosomique chez l’un des parents), à l’évaluation de la cavité utérine par échographie 2D/3D, hystérosonographie ou hystéroscopie, au test de réceptivité endométriale avec biopsie de l’endomètre (pour vérifier si la fenêtre d’implantation s’est déplacée o non), test d’endométrite chronique (pour exclure une inflammation chronique de la muqueuse utérine), évaluation de la fonction thyroïdienne (pour exclure hypo- ou hyperthyroïdie), vérification des niveaux adéquats de progestérone (avant la ponction folliculaire ou le jour du transfert embryonnaire), le DGPI pour les patientes RIF (pour vérifier que les blastocystes obtenues ont des chromosomes normaux), et le transfert embryonnaire stade de blastocyste (au J5-6 au lieu du J 2-3). De toute façon, bon nombre de ces mesures sont déjà entrées dans la pratique de routine des cliniques plus modernes. Bien que les recommandations de l’ESHRE les aient classées comme facultatives en raison du manque de preuves scientifiques de haute qualité, elles peuvent toujours être envisagées après avoir informé les patientes de manière appropriée.
Quelles sont les investigations ou interventions NON recommandées (en rouge) ?
Un feu rouge est attribué au dosage et á la supplémentation en vitamine D (la vitamine D a un effet positif sur la fertilité), aux tests du microbiome utérin (une flore bactérienne normale est associée à l’implantation embryonnaire), à divers tests et traitements immunitaires (y compris l’autoimmunité thyroïdienne, les dosages des cellules NK utérines et périphériques, l’évaluation des cellules T utérines et périphériques, les niveaux de cytokines sanguins, les tests de compatibilité KIR-HLA), l’évaluation de l’ADN mitochondrial de l’embryon (encore largement expérimentale), le test FISH ou le test de fragmentation de l’ADN du sperme (pour évaluer plus en profondeur la qualité intrinsèque des spermatozoïdes) et le grattage de l’endomètre (un grattage léger de la cavité utérine avant le transfert embryonnaire). Si certaines de ces techniques sont prometteuses et doivent faire l’objet d’études plus approfondies (par exemple, le test du microbiome), d’autres sont plus controversées (les examens et traitements immunitaires adjuvants) ou ont été carrément réfutées sans équivoque (comme le grattage de l’endomètre).
Quelle est la meilleure approche dans la pratique clinique quotidienne ?
Malgré les progrès considérables de la PMA et l’augmentation des taux de réussite, l’échec répété d’implantation embryonnaire reste un problème important à gérer dans la pratique clinique quotidienne. Actuellement, de nombreuses investigations et interventions sont proposées de manière empirique sans justification scientifique solide, en particulier dans les cliniques de fertilité privées qui sont soumises à une pression constante pour rester compétitives et satisfaire la demande croissante des patients. Cette situation est également largement influencée par l’environnement juridique de chaque pays, les pratiques médicaux et la politique de chaque centre. À l’heure actuelle, il appartient toujours à chaque clinicien de trouver l’équilibre adéquat entre une utilisation empirique accrue des investigations et interventions mentionnés ci-dessus ou d’une approche davantage fondée sur des données scientifiques solides.
