Fallos repetidos de implantación embrionaria – definición
La definición de los fallos repetidos de implantación (RIF en inglés) ha evolucionado considerablemente en las últimas décadas. Mientras que hace unas décadas se definía como la ausencia de un embarazo clínico después de varios ciclos de FIV que implicaba la transferencia de hasta 10 embriones (en estadio de día 2-3 de desarrollo) en los últimos años el número de embriones requeridos se redujo a 4 (Coughlan, 2014) o incluso 3 o menos blastocistos de buena calidad (Sociedad Española de Fertilidad, 2021). La reciente guía profesional de la ESHRE introdujo el concepto de límite de RIF: si en una paciente determinada, tras transferencias múltiples sin éxito, las probabilidades acumuladas de embarazo han alcanzado al menos el 60%, se justifican las investigaciones RIF. En la práctica cotidiana, esto podría ocurrir tras sólo dos intentos fallidos si se trata de blastocitos de buena calidad (por ejemplo, euploides o procedentes de ovodonación), mientras que en pacientes de edad más avanzada (35-39 años o ≥40 años) se necesitan 3-4 o incluso 6 intentos para alcanzar este umbral.
Guías profesionales sobre la RIF
En los últimos años se han publicado varias directrices que podrían ayudar a navegar por este tema controvertido. La guía profesional más reciente del ESHRE (2023) fue establecida por un grupo de trabajo de expertos internacionales y se han categorizado las posibles investigaciones e intervenciones utilizando un sistema de semáforo basado en la evidencia científica de alta calidad. Aunque muy pocas investigaciones han recibido luz verde, las que se encontraron en la categoría amarilla aún podrían considerarse tras un asesoramiento adecuado e incluso las rojas se suelen proponer en muchas clínicas para satisfacer una demanda creciente demanda de parte de los pacientes o en un contexto de investigación.
¿Cuáles son las investigaciones e intervenciones RECOMENDADAS (verdes)?
Según la reciente guía del ESHRE (2023), se atribuye luz verde a la reevaluación y optimización de los factores del estilo de vida (obesidad, dieta, tabaquismo, alcohol, cafeína, estrés), la evaluación y optimización del grosor endometrial (debe llegar al menos a 7 mm) y el cribado de trombofilia (evaluación de la predisposición genética o adquirida a la formación de coágulos, especialmente el síndrome antifosfolípido).
¿Cuáles son las investigaciones o intervenciones OPCIONALES (amarillas)?
La luz amarilla se ha atribuido al cariotipaje de ambos miembros de la pareja (para evaluar si existe alguna anomalía cromosómica en alguno de los progenitores), a la evaluación de la cavidad uterina mediante ecografía 2D/3D o histerosonografía o histeroscopia), a la comprobación de la receptividad endometrial con biopsia de endometrio (para comprobar si la ventana de implantación está desplazada o no), pruebas de endometritis crónica (para descartar una inflamación crónica de la mucosa uterina), evaluación de la función tiroidea (para descartar hipotiroidismo o hipertiroidismo), comprobación de los niveles adecuados de progesterona (antes de la punción folicular o el día de la transferencia embrionaria), DGPI para pacientes RIF (para comprobar si sus blastocistos tienen cromosomas normales o no) y a la transferencia en estadio de blastocisto (al 5-6 en lugar del 2-3 día). De todos modos, muchas de estas medidas ya se han incorporado a la práctica clínica habitual de las clínicas modernas. Aunque las directrices de la ESHRE las han clasificado como opcionales debido a la falta de pruebas científicas de alta calidad, pueden considerarse tras un asesoramiento adecuado de los pacientes.
¿Cuáles son las investigaciones o intervenciones NO recomendadas (en rojo)?
Se atribuye una luz roja a las comprobación y suplementación con vitamina D (aunque la vitamina D tiene un efecto positivo sobre la fertilidad), las pruebas del microbioma uterino (una flora bacteriana normal se asocia con resultados positivos), diversas pruebas y tratamientos inmunológicos (incluida la evaluación de la autoinmunidad tiroidea, las pruebas de células NK uterinas y periféricas, evaluación de las células T uterinas, niveles de citoquinas en sangre, prueba de compatibilidad KIR-HLA), evaluación del ADN mitocondrial en el embrión (es todavía experimental), FISH espermático o prueba de fragmentación del ADN espermático (para evaluar más profundamente la calidad intrínseca del semen) y scratching endometrial (el raspado suave de la cavidad uterina antes una transferencia embrionaria). Aunque algunos de estos métodos son prometedores y requieren más investigación (por ejemplo, las pruebas del microbioma), otros son más controvertidos (pruebas inmunológicas y tratamientos adyuvantes) o han sido refutados de forma inequívoca (raspado endometrial).
¿Cuál es el mejor enfoque de la RIF en la práctica clínica diaria?
A pesar de los grandes avances en la ciencia de la reproducción humana y del aumento de las tasas de éxito, la RIF sigue siendo un problema importante en la práctica clínica cotidiana que debe gestionarse adecuadamente. En la actualidad, muchas investigaciones e intervenciones se ofrecen de forma empírica sin un fundamento científico sólido, especialmente en las clínicas de fertilidad privadas, que están sometidas a una presión constante de parte de las pacientes y para seguir siendo competitivas. En esto también influyen en gran medida la legislación de cada país, las prácticas clínicas y la propia política de cada centro. En la actualidad, sigue dependiendo del criterio de cada especialista como encontrar el equilibrio adecuado entre un mayor uso empírico de investigaciones e intervenciones o un enfoque basado más en la evidencia.
